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藥不良反應/事件報告表
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藥品不良反應報告表
報告類型*
報告來源*
患者信息*
姓名
性別
出生日期
年齡
體重
聯系電話
醫療機構/經營企業名稱
病歷號/門診號
其他過敏史
懷疑用藥*
批準文號
通用名稱
劑型
上市許可證持有人
產品批號
給藥途徑
單次劑量
給藥頻次
用藥起日期
用藥止日期
用藥時間
治療疾病
是否存在以下情況（可多選）*
對藥品采取的措施*
不良反應*
懷疑藥品-不良反應術語
發生時間：
結束時間：
嚴重性*
非預期*
停藥或減量后，反應是否消失或減輕*
再次使用可疑藥品后是否再次出現同樣反應*
結果*
初始報價人評價*
不良反應過程描述（包括發生場所、癥狀、體征、臨床檢驗等）及處理情況*
報告人信息*
初始報告人姓名：
電子郵箱：
事件發生國家地區：
首次獲知時間：
最近一次獲知時間：
附件*
選擇文件文件大小不超過10M
技術支持：奧遠科技
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